Formulaire pré-inscription 01. Information 02. Médicale 03. Autres renseignements 04. Répondant 1 05. Répondant 2 06. Répondant 3 07. Intervenant Web Site Informations générales de base: Votre secteur * Montréal, Mercier Hochelaga Maisonneuve Montréal, Pointe-aux-Trembles/Montréal-Est Montréal, Rosemont-La Petite-Patrie Montréal, Rivière-des-Prairies Lac-des-Plages - Municipalité Lac-des-Plages Mascouche - Ville de Macouche Sainte-Élisabeth - Ville de Sainte-Élisabeth Saint-Lin-Laurentides - Ville de Saint-Lin-Laurentides Lavaltrie - Maison des Ainés de Lavaltrie / Ville de Lavaltrie MRC d'Argenteuil Montmagny Sherbrooke Autre secteur Nom et Prénom: * Genre: * Homme Femme Couple Date de naissance: * L'abonné vit: * Seul(e) En couple Langue: * Français Anglais Autre (Précisez) Autre langue: Adresse de messagerie: No civique et rue: * Appartement Ville: * Province: * Alberta Colombie-Britannique Île-du-Prince-Édouard Manitoba Nouveau-Brunswick Nouvelle-Écosse Ontario Québec Saskatchewan Terre-Neuve-et-Labrador Nunavut Territoires du Nord-Ouest Yukon Pays: * Canada Code postal: * Téléphone: * Téléphone Cellulaire: Utilisez-vous les messages texte? * Oui Non Je n'ai pas de cellulaire Est-ce que votre résidence est munie d'un système contre le vol? * Oui Non Informations médicales: Lors de vos déplacements, vous vous déplacez: * Seul(e) Avec l'aide d'une canne Avec l'aide d'une marchette Avec un fauteuil roulant Autre (Spécifiez) Autres limitation déplacement Avez-vous des limitations auditives? * Non Oui mais sans prothèse auditive Oui avec prothèses auditives (Spécifiez si oreille droite ou gauche en commentaires) Avez-vous des limitations visuelles? * Non Cataractes Glaucomes Autres (Spécifiez) Autres limitations visuelles Avez-vous des limitations cognitives? * Non Maladie d'Alzheimer Démence Autres (Spécifiez) Autres limitations cognitives Quel est votre degré d'autonomie? * Bonne Partielle Avez-vous d'autres conditions médicales qu'il faudrait savoir pour vous aider en cas d'urgence? ( Ex : Diabète, épilepsie, HTA, Allergie etc.) Commentaires: Autres renseignements utiles: Avez vous un animal de compagnie? Si oui, précisez la race et le nom en commentaires. * Non Chien Chat autre (spécifiez en commentaire) Commentaires: Périodicité (jours où vous souhaitez recevoir vos appels) * Tous les jours Dimanche Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi À quelle heure désirez-vous recevoir votre appel? (Entre 7h30 AM et 11h30 AM) * 7h30 AM 7h45 AM 8h00 AM 8h15 AM 8h30 AM 8h45 AM 9h00 AM 9h15 AM 9h30 AM 9h45 AM 10h00 AM 10h15 AM 10h30 AM 10h45 AM 11h00 AM 11h15 AM 11h30 AM Répondant 1: Nom et Prénom * Langue: * Français Anglais Téléphone: * Téléphone cellulaire: Courriel: Lien avec le membre? * Ami(e) Voisin(e) Enfant Frère ou Soeur Autre (Spécifiez en commentaires) Autres liens: Le répondant possède-t-il une clé en cas d'urgence? * Oui Non Si la résidence du membre est munie d'un système contre le vol, est-ce que le répondant connait le code? * Oui Non Il n'y a pas de système contre le vol Répondant 2: Nom et Prénom Langue: Français Anglais Téléphone: * Téléphone cellulaire: Courriel: Lien avec le membre? Ami(e) Voisin(e) Enfant Frère ou Soeur Autre (Spécifiez en commentaires) Autres liens: Le répondant possède-t-il une clé en cas d'urgence? Oui Non Si la résidence du membre est munie d'un système contre le vol, est-ce que le répondant connait le code? Oui Non Il n'y a pas de système contre le vol Répondant 3: Nom et Prénom Langue: Français Anglais Téléphone: Téléphone cellulaire: Courriel: Lien avec le membre? Ami(e) Voisin(e) Enfant Frère ou Soeur Autre (Spécifiez en commentaires) Autres liens: Le répondant possède-t-il une clé en cas d'urgence? Oui Non Si la résidence du membre est munie d'un système contre le vol, est-ce que le répondant connait le code? Oui Non Il n'y a pas de système contre le vol Identification de l'intervenant(e): Prénom et nom: Organisme ou Municipalité: Arrondissement ou Ville: Courriel: Téléphone:
